今年度より、藤田医科大学医学生の地域医療実習の受け入れ機関となりました。

5年生への進級が決まった4年生、もしくは5年生がstudent doctor（学生医師？）として、地域医療機関（病院や開業医）に実習に来ます。

初の受け入れ第1号は、好青年のMくん4年生。

院長が医学生だったころとは違い、今は、カリキュラム全てが前倒しになっています。

4年生までに、基礎科目（解剖・生化学・薬理などなど）だけでなく、臨床科目（内科・外科・産婦人科などなど）も終了。

国家試験も前倒しで2月（院長の時代は4月）です。

藤田医科大学では4年生から臨床実習です（院長の時代・岐阜大は6年生のみ）。

国家試験のシステムも内容も激変しているようです。

30年なんて一昔どころではない期間、親子ほどの差がある学生を見てそう思います。

『〇内科のT教授に教わった？』

『はい、すごく勉強されていますよね』（そりゃそうです）

『大学の同級生なの』

『え～！？そうなんですか！？』

同級生の何人かは、大学教授に就任しています。

T君（教授）もその一人。

学生の立場からは『は、は～』と恐れ多い教授T君と、『は、は～（母）』みたいな実習先の院長（私）。

『月とすっぽん』ではありますが、双方、もうそんな年齢、立場なんだわ～

院長の傍で、診療の様子を見てもらいます。

当院は緑内障患者さんが多いので、院長自ら眼圧を測ります。

『教科書のその機械で測るの、初めて見ました！』

『こんな風に見える眼底カメラ（オプトス）、初めて見ました！』

初めてがいっぱい。

M君が持参した眼科の教科書は、今風のイラスト多しの廉価な本と、由緒ある『現代の眼科学』の第13版。

『お～！まだ、あるのね！』

院長室の本棚にある学生時代の『現代の眼科学』は第3版。

ここでも時代を感じます。

昼休みの往診も同行してもらいます。

眼科の往診は意外だったようですが、患者さんに会い、状態や病名を知ると納得。

開業医は、毎日毎日同じことの繰り返しのようですが、患者さんは一人一人違うので、全く同じということはありません。

尋ね方、診療の仕方、説明方法、薬の処方内容、世間話など、個々に対応できるコミュニケーション能力は大事です。

知識も、技術も、検査機械も、医師を続ける以上留まることなく更新していかなければいけません。

特に、個人の開業医は、自分で課さないと、進化していきません。

医療現場以外の体験も、プラスになることは多いので、好奇心もあった方がいい。

などなど、熱い？思いも、先輩医師として、語った次第です。

『患者さんとの距離が近いことに驚きました』

病院よりは、そうだと思います。

距離が近いことが、開業医の強みであり、地域医療を担う上で重要なことだと意識して、診療をしています。

M君との距離も縮まり、息子のように愛着がわいた1週間。

最後は、鏡開きのぜんざい（毎年の院長お手製）を食べて、『実習お疲れさまでした！』

どの科を選ぶにしても、モノになるまでは、辛くても諦めないで！

止めないで続けることこそ、医師の道が開け、更に続けることが出来ます。

M君、頑張って！

オバサン医師（院長）からのエールです。

『まぶたがぴくぴくする』と、心配になって来院される患者さん。

話を聞くと…

『突然起こるんです』

『1日に何回も起こります』

『数秒くらいの繰り返し』

『いつのまにか収まっているんです』

『収まっていたと思ったら、また急にぴくぴくするんです』

などなど。

自分の意思に関係なく、筋肉が勝手に動くことを『不随意（ふずいい）運動』と言います。

日頃の診療で多いのは、上記のような症状を訴えられる患者さんです。

片眼のまぶたに、限局的であることも特徴です。

目の周りにある眼輪筋（がんりんきん）の不随意運動で、正式には『眼瞼ミオキミア』と言います。

原因は、眼精疲労やストレス・寝不足…など。

ゆっくりと休息を取ると、知らないうちに症状が消えていることがほとんどです。

ただし、自己判断せず、眼科的な病気が隠れていないか、診察を受けてください。

片側のまぶたや口の動きがおかしいのは、『顔面けいれん』です。

まぶたがぴくぴくするだけでなく、顔半分の筋肉が過度に動く場合は、顔面神経の支障が起きている可能性があります。

原因の精査・治療のため脳外科へ紹介することが多いです。

本当の意味での『眼瞼けいれん』は、両まぶたに発症です。

『目が開けにくい』

『目を開けているとつらい』

『目を閉じていた方が楽』

挙句に、『運転が危ない』『歩いていてもぶつかってしまう』などなど。

中枢神経系の伝達異常と言われていますが、原因の詳細は不明です。

40歳未満では、向精神薬や睡眠導入剤内服が要因の一つとも言われています。

『眼瞼けいれん』の患者さんは、目が開けにくいだけでなく、まぶしさや不安症状も伴います。

ボツリヌス毒素のまぶたへの注射が第一治療法です。

ただし、数か月で効果が切れてしまうので、再度行う必要があります。

当院ではボツリヌス毒素の注射はしていませんが、『他院で注射したが再発した』患者さんは、効果持続期間が終了したためと考えられます。

また、ボツリヌス毒素が効かない場合もあります。

眼瞼けいれんの専門医は少ないため、かなり深刻な患者さんには、遠方へご紹介することもあります。

さて、先日（2019.11.19）『メーテレ』テレビの朝番組『ドデスカ！』で『まつ毛ダニ』のお話をしました。

『まつ毛のきわまで清潔に』とお話ししましたが、まつ毛内側にあるマイボーム腺（脂が出る）を詰まらせるのも良くありません。

目を温めるホットアイマスク（おしぼりでも可ですが冷めやすい）はお勧めです。

涙成分を安定させるので、ドライアイにも有効です。

さらに、リラックス効果が大きいです。

安眠できるので、院長は就寝時にも愛用中。

ストレスによる、『まぶたのぴくぴく（眼瞼ミオキミア）』にもお勧めです。

中学3年生のB君が来院しました。

『最近、プリントとかを離して読むようになったんです。離したほうが見やすいって言うんです。若いのに』と付き添いのお母さん。

裸眼視力は右1.2左1.2でしっかり見えています。

近くの見え方も、右1.0左1.0で全く問題なしです。

『学校の視力検査ではずっとA（1.0の指標が読める）だったんです』

眼科の病気になったこともないので、生まれて初めての眼科受診でした。

眼位（目の向き）は正常。

診察でも異常はありません。

眼科では、視力検査と同時に、屈折検査（機器）も行います。

データによって、近視・正視・遠視・乱視があるのか、どの程度なのかが分かります。

B君は軽度遠視が出ていました。

乳幼児の多くは軽度の遠視ですが、就学時の頃には正視（近視も遠視もない状態）になります。

軽度の遠視では問題はありませんが、強度の遠視では近くも遠くもぼやけて見えるようになり弱視になることが多々あります。

また、無理にピントを合わせようと調節すると両目が内向きになる内斜視を起こします。

小学校低学年までの子供は、調節力（ピント合わせ）が強いので、視力が良くても、遠視が隠れていることもあります。

また、視力が出にくく近視の値が出ても、実は近視ではない場合もあります。

子供では、調節を完全に取ることが出来ないため、調節を麻痺させる検査用目薬を使い、正しい値を把握します。

中学3年生だと、通常の屈折検査で十分です。

しかし、B君は『視力良好』『でも、近く見づらい』『軽度遠視』から、調節麻痺点眼を使い検査をしました。

すると…中等度の遠視が隠れていました。

これじゃあ、近くが見にくいわ～

B君は生来中等度から強度の遠視があったと推測されます。

3歳時健診以降、視力や眼位で異常が見つかることが多いのですが、B君はたまたま眼位異常もなく視力低下もなくスルーしてきてしまったのでした。

老眼と違って、調節力が十分あり、近くも見えるので、本人も周りも気にしていなかったようです。

中学3年生になり、勉強量も増えてきたあたりから、近くにずっとピントを合わせるのが辛くなってきたようです。

早速、遠視のメガネを処方することにしました。

後日、出来たメガネの確認にB君来院。

『すごく良く見えます。目も楽だし』

B君、良かったね。

お母さんも、『あれ？』と思い連れてきてくださって良かったです。

ぐっと、勉強しやすくなったはず。

受験、頑張って！

視力検査は、意義があります。

ただし、視力検査だけでは、分からないこともたくさんあります。

視力が良くても、例えば『本を読んだり細かい作業をすると集中できない・すぐ飽きる』場合、強い遠視が隠れていることもあります。

子供（未成年）は、自分からはあまり訴えないので、周囲が『あれ？』と思ったら受診をお勧めします。

一番楽な（目の）状態で、最大視力を出すアドバイスをするのが眼科医です。

今月より電子カルテを導入しました。

初日、メーカーのSE（システムエンジニア）さんが付き添ってくれましたが、『先生、操作早いです！全然問題ないですよ！2週間後に再訪します』

『行けるわ～』と調子よく見送るも、その晩、ぐったり。

気合を入れて、1週間、電子カルテで診療をしていたのですが…

入力操作の不慣れもあるものの、未だかつてない肩凝りと眼精疲労の日々。

人並み以上に肩・首・背中の筋トレをしているのに何で～

診療の合間に、ストレッチをせざるを得ない状況。

『電子カルテ、返品したい～』

産業医の公センセ（院長と同一人物）の声が…

『不調を来たしている原因を考えましょう。問題点を挙げて、解決できるようにしましょう』

公センセが職場巡視をします。

問題点は…

①PCの傾き

眼科用の電子カルテは、スケッチもできるように、PC画面が後方に傾けてあります。

40度くらい。

図を描くにはいいのかもしれませんが、室内の蛍光灯がPC画面に反射します。

その跳ね返りの光の下での入力は、非常に疲れます。

また、PC画面に近づこうとして、かえって猫背になります。

②PC画面の背面と文字のコントラスト

背面は薄いグレー、カルテの文字の色は黒ですが、字体がとても細い。

コントラストが悪いので、入力や判別の確認に非常に疲れます。

③キーボードの色と文字。

黒い本体に灰色の文字のキーボードが届きました。

コントラストが悪く、明るいところでの作業ならまだ良いのですが、眼科のような暗室では不向き。

これらをまとめて、SEさんに連絡。

今までは、検査結果の提示などでPCを使用するものの、あくまで紙カルテがメインだったので、机や椅子の高さ、勾配を気にしていませんでした。

しかし、PC作業には、環境作りが大事です。

ディスプレイから40センチくらい離して。

椅子は、両足裏が床に着地するように。

机と身体は直角になるよう、目線はややPCを見下ろすように。（←眼の乾燥を防ぎ、ドライアイ・眼精疲労予防になります）

キーボードを操作する腕を置くレストを椅子かキーボード周囲に置く。

今までは、気にしていなかったことを見直してみました。

さて、PCの方は…

①角度を15℃くらいに立ててもらいました。

蛍光灯の反射がなく、これで一番のストレスから解放。

図は美しくは描けませんが（院長の技量？）所見は問題なしです。

②背面は、わずかにしか明るく出来ないとのこと。（画像や写真を見るときのコントラストのためらしい）

字体は、少し太く強調されました。

③本体が白、文字が黒のキーボードに。

今回のPCに対する不満は、加齢に伴うコントラスト感度の低下によるものです。

45歳くらいから急激に低下してきます。

水晶体の濁り（白内障までいかなくても）や硝子体の濁り、調節力（ピント合わせ）の低下が原因です。

明るいところでは見えていても、薄暗いところで小さな文字は読みにくくなったり、薄暮で運転しにくくなったり…と言った症状です。

今回の電子カルテも、もっと若い眼科医を想定していた設定？（眼科カルテ専門メーカーです）

あと10年早く導入していたら、不満の多いオバサン院長とは思われなかったかも？

でも、大事なことは、今の自分の身体状況に合わせて、環境を変えること！（45歳以降）

物に自分を合わせるのではなく、自分に物を合わせること。

産業医公センセとともに、50代眼科医に優しい作業環境作り。

究極のカスタマイズ目指します！

日々の診療の中で、『虫が飛んで見える』『糸くずのようなものが見える』と訴えて来院される患者さんがあります。

基本的な検査をした後は、瞳を検査薬で大きくして精密眼底検査を勧めます。

この場合、帰りは、車を運転して帰ることはできません（瞳が開いて眩しくなり、ピントが合わないので）。

精密検査をした後、ほとんどの患者さんには『飛蚊症（ひぶんしょう）ですね。心配ないですよ』とお話しすることが出来ます。

『飛蚊症』とは、眼球内に糸くずや虫（蚊）のような黒い影が飛んでいるように見えることです。

眼球内には、硝子体（しょうしたい）というゼリー状の物質がつまっています。

若い時は、ゲル状で網膜にぴったりくっついています（ゼリーでしっかり充填されている眼球）。

加齢に伴い、ゼリーの中でも、水が多いところ、ゲルが強いところに分かれます。

その境界に光が入ると、光の影が、黒いものとして目に映るのです。

硝子体の水分が増えて、網膜の後方から剥がれることを『後部硝子体剥離』と言い、50代では25％、80代では90％の人に起こり、飛蚊症の原因となります。

網膜に問題がなければ、必要以上に心配する必要はありません。

『飛蚊症は治りますか？』と聞かれれば、『問題のない飛蚊症は、無くなることはないです（濁りだから）』

もちろん、濁りが光の筋道に入らなければ、目に映らないので、治ったような気になることはありますが。

残念ながら、病気でないものに治療法はありません。

飛蚊症に慣れるしか…です。

ただし、網膜に弱いところが見つかった場合は、定期的な検査をお勧めします。

場合によっては、網膜裂孔（網膜に穴が開く）、網膜剥離（網膜が剥がれる）につながるおそれもあるからです。

検査の結果、心配がないことがほとんどですが、あくまで精密検査をした結果。

精密検査をしないで、『大丈夫ですよ～』という無責任な発言は慎むのが眼科医です。

さて、先日、黒い水玉が見えると、来院されたAさん。

1週間前

から、黒い水玉が見えるけれど、様子を見ていたとのこと。

どんどん黒い水玉が増えるとともに、視力が落ちてきた…とのこと。

下方も見にくいです…と。

予想通り、『網膜剥離』でした。

しかも、上方から網膜が剥がれており、中心にかかっています。

緊急性マックス！

結果についてお伝えし…

『即、病院へ紹介します。緊急手術になります』

『そんな大変なことになっていたんですか？』

『そうなんです。乗ってきた車は、そのままにして、出来るだけ体と頭を動かさないように、タクシーで向かってください』

その日、緊急手術になったAさん。

Aさんの車は、しばらく当院駐車場にそっと置かれたままでした。

術式から、術後はベッドの上でうつむき姿勢（治療のため）を強いられているAさんを想像する院長でした。

幸い、Aさんの術後は良好。

視力も回復しました。

『助かりました～』

飛蚊症の原因は、病気ではないものがほとんどです。

しかし、網膜剥離や硝子体出血・炎症などの場合も、稀にあります。

気になれば、検査を受けてくださいね。

先週は、院長不在にて代診。

ご迷惑をおかけしました。

『フリータイム6日間　in  ハワイ』にも行けそうな期間。

『50時間集中講義6日間　in 北九州』に参加して研修を受けてきました。

産業医科大学主催の『産業医学基礎研修会』です。

『産業医』とは、事業場において労働者の健康管理などについて、専門的な立場から指導・助言を行う医師を言います。

労働安全衛生法により、一定の規模の事業場においては産業医の選任が義務付けられています。

産業医科大学は、産業医の養成に力を入れており、卒業生は多くの大企業の専属産業医となります。

今回は、主に嘱託産業医の認定を取る医師に向けての講座です。

月曜日から土曜日までで、計50時間の講義と実習が組み込まれています。

初日と最終日は半日ずつ。

あとは、朝8時半受付、9時から19時40分まで、5分程度のトイレ休憩と40分のお昼休み以外は授業です。

60分もしくは120分一コマの講義が、ぎっしり詰まっています。

入退室は、毎回QRコードで管理されています。

産業医とは？の総論から始まり、各論が続きます。

労働安全や法体系・健康管理や作業環境管理・メンタルヘルス対策や作業管理・健康保持や実際の活動などなど…

一流の講師による講義・講義…

知らないこともたくさんありますが、これがこうやって職場における医学に繋がっているのか…と思うことしきり。

昔、勉強した化学も物理も教養科目も、何となく頭の片隅から思い出しましたし、眼科以外の内科系・外科系全てに古い記憶も呼び戻され…

学生に戻った気分で、聴講しました。

ただし、集中力の持続困難に陥ることもあり、トイレ休憩でさえ待ち遠しかったのも事実。

そんなわけで、一日講義が終わると、へとへとです。

何をする気力もない。

毎日時間外労働を2時間していると、こんな状況になるのか…

過重労働やメンタルヘルスの講義が浮かんできます。

職場巡視（見回り）や職場復帰の面談・保護具（防毒マスクとか…）・騒音や粉じんなどの測定実習もありました。

労働者に適切な運動を指導するための、体力測定の実習も。

身長体重測定から始まり、踏み台昇降をしたり、前屈をしたり、腹筋（30秒で26回出来ました）をしたり…

運動機能検査は最高レベル、体内年齢は31歳！嬉しい～

久々の運動と結果に、一番楽しい実習でした。

眼科医として中断することなく、約30年。

開業してからはずっと地域医療に従事してきました。

知識と技術を『目』だけに注ぐのではなく、『患者さん』に注ぐ診療を心がけています。

患者さんのバックグランドも重要な情報源です。

『木を見て森を見ず』から、年齢と経験と知識の積み重ねが、『まず森を俯瞰的に見られる』ようにさせてくれました。

学校医・スポーツ医・認知症かかりつけ医などの勉強なども、日々の診療に役立っています。

働き方改革・メンタルヘルスの重要性が叫ばれている中、毎日の診療で得た技術と感性は、地域医療だけでなく、企業貢献にも役立てられたら！と産業医を取得することにしました。

金曜日の夜、海に近い会場を出ると、大輪の花火が何発も！

その日は、花火大会だったのです。

唯一ご褒美だと、楽しんで見上げていました。

ふと、交通整理の高齢ガードマンが、目に付きました。

高齢者の労働管理（日本の課題です）…講義で習ったことをふと思い出し…

どっぷり、がっつり『産業保健』に浸かった6日間でした。

小3のAちゃんが、学校からの受診のお勧め用紙を持って来院しました。

視力検査の結果、両眼D、D。

Dは0.4指標が見えないということです。

半年前に当院受診時は、右1.2左1.2でした。

もう一度、視力検査をしてみても、右0.1左0.1です。

矯正眼鏡を入れても、視力は上がりません。

念のため、点眼薬を使って、隠れている遠視がないかの確認もしましたが、遠視・近視・乱視とも問題ありませんでした。

眼球自体の問題はありません。

こういう場合『心因性視力障害』を疑います。

目の心身症の一つです。

ストレスが原因で、目に何らかの症状が出ることがあるのです。

視力障害として現れることが多いですが、色覚異常（色の見え方が違う）や眼瞼痙攣、チックとして現れることもあります。

眼科医ですが、念入りにヒアリングをします。

家族構成、学校での様子・友人関係、習い事などなど。

保護者と院長がお話をし、患者さんの話はスタッフが聞くことが多いです。

大人にとっては些細なことでも、本人にとっては重大なことであることが多々あります。

家庭内の問題では、『お兄ちゃんだから、お姉ちゃんだから』と、我慢することが多い、上の子の患者さんが多いように思います。

学校では、クラス替えなどで、友人と離れた、新しい友人が出来ない、授業についていけないからつまらない…など。

習い事でびっしり放課後のスケジュールが埋まっていますが、本人は乗り気ではないものの、親の期待に応えようと頑張っている場合。

なぜかピアノの時だけ楽譜が読めなくなる…など。

また『メガネ願望』から、視力障害を起こすこともあります。

クラスの子がメガネをかけ始めた…兄姉がメガネをかけ始めた…など。

メガネ願望の視力障害に、トリック（眼科医のさじ加減）を使ったメガネを処方すると…

次回、出来たメガネでの視力はバッチリ！です。

自分好みの素敵なメガネを、褒めてあげると、とても嬉しそうです。

『どこも悪くないのに～何で～』と決して本人に言ってはいけません。

心因性視力障害では、日常生活は見えるから生活に危険は及ばないのですが、いざという時（例えば視力検査）には、見えないのです。

保護者と面談をして、ストレスの原因の解決に向けての対応策や、時には点眼を使いスキンシップを図ることを提案します。

低学年のうちなら、『ぎゅ～』と抱きしめるのも効果的です。

たくさんの見えない（視力の出ない）小さな患者さんに向き合ってきました。

ワーキングマザーとして、決して出来た母ではありません（院長）が、自戒も込めてお話ししています。

子供が可愛くない親なんていませんが、良かれと思ってしていることや、無意識な行動や発言が、子供を傷つけていることも少なくありません。

親も精いっぱい、子供も精いっぱい。

時に、繊細な子は、心身症になってしまうこともあるのです。

親が反省することも多々ありますが、自分を認めてあげることも大事です。

特に仕事を持っていると、何か子の問題が起こったとき、『愛情不足？手間かけ不足？』と自分（親）が不安になりがちです。

後から振り返ると、子からずいぶん試練を与えられたけど、乗り切った！と思える日が来ます。（←院長自身のことです）

かかわる時間が少なくても、『大好き！』というメッセージと、子供の話を傾聴・共感することが大事です。

『だから、大丈夫です。必ず見えるようになりますよ』とお伝えします。

Aちゃんは、骨折でしばらく体育や課外活動ができず、疎外感を持ってしまったようです。

メガネをかけて、みんなが褒めてくれたことで視力も改善。

骨折も治り、元気に活動できるようになったら、メガネをかけることを忘れることも。

眼科医ですが、時々、精神科的アプローチをすることもあるのです。